梅田学園 日ノ出校

合宿免許申込

合宿プラン確認

お申込みの際は、この申込書、①「合宿免許プラン確認書」②「法令に関するチェックシート」③「合宿教習に関するチェックシート」④「交通事故・違反に関する申告」⑤「合宿免許申込規約同意書」の空欄に必要事項を記入のうえ同封の封筒でご郵送ください。当社がこの返送用書類を受け取った時点で、ご予約完了とさせていただき、折り返しご予約内容をハガキにて送付させていただきます。

資料請求された方は、取得免許・入校日・卒業予定日・宿泊タイプ・教習料金・お支払い方法が空欄になっておりますので、決まったご予約内容の情報をご記入ください。

※前橋市、高崎市、渋川市、伊勢崎市、安中市、北群馬郡、佐波郡、藤岡市に在住または住民票・実家のある方はご入校いただけません。

必須

必須

※第一希望に空きがない場合がございますので、なるべく第二希望もご入力ください

ホテルタイプをご希望のかたで、禁煙(喫煙)室についてご希望がある場合、入力ください。

※ご希望に添えない場合がございますので、ご了承ください。

◎ご友人と同時入校を希望される場合は、人数を入力してください。

※半角数字のみ入力可

必須

必須

生年月日必須

ご住所必須

必須

日中連絡が可能な電話番号(携帯電話も可)

時刻を入力してください。

※ご希望に添えない場合もありますのでご了承ください。

必須

確認のため、もう一度メールアドレスを入力してください。

※ドメイン指定受信設定を行っている場合は「no-reply@gmenkyo.multidevice-disc.com」からのメールを受信できる設定への変更をお願いいたします。

必須

その他を選択された方は備考欄に所持免許の種類をご入力ください。

該当するかたのみチェックを入れてください。

その他、連絡事項等ある場合はこちらにご入力ください。