資料請求・イベント 申込フォーム

個人情報保護について

ご提供いただいた個人情報は入学関係の資料発送や情報提供のために収集し、その他の活動で利用することはございません。また、予め事前にご本人の同意を得た場合を除き、個人情報を第三者に提供することはございません。本ページではSSLを導入しています。入力した情報は暗号化されてから送受信され、重要な情報を守ります。ご不明な点がございましたら事務局までお問い合わせ下さい。

東都リハビリテーション学院 事務局 TEL(03-3468-4656)
必須

※入学個別相談を希望する場合は「入学個別相談希望日」まで希望日時をお知らせください。

上記にて「来校型イベント」に申込された方で保護者様の同伴についてお知らせください。

現在、新型コロナウイルス感染対策の一環として、現在、イベント参加に同伴者1名と制限させていただいております。ご理解のほどよろしくお願いいたします。

入学個別相談をご希望する場合、希望日時をお知らせください。出来れば複数頂けると幸いです。但し、希望日より平日2日前までにお願いします。

※記載例:9/15(火)15:00~17:00の間、9/16(水)10:00~12:00の間を希望します。

必須

本校を受験する場合、受験する入試形態をお知らせ下さい。(複数回答可)

必須

名前

性別

生年月日必須

住所必須

住所

必須

電話番号

必須

メールアドレス

必須

本校をお知りになった媒体をすべて選び、☑にてご回答ください。

何かご質問があれば自由にお書きください。