リハビリ現場見学会 申込フォーム

必須

名前

必須

性別

生年月日必須

住所必須

住所

必須

電話番号

必須

メールアドレス

※ドメイン指定受信設定を行っている場合は「no-reply@6718200toutoreha.multidevice-disc.com」からのメールを受信できる設定への変更をお願いいたします。

※学校説明会や入学個別相談等にお申込みの場合は数日中(土日祝日除く)にこちらのアドレスに詳細を返信させていただきます。

必須

必須

必須

第1候補日時を教えてください。

※平日9:30~12:30/15:30~18:00、土曜9:30~13:30の時間帯からご都合の良い時間を教えてください。

必須

第2候補日時を教えてください。

※平日9:30~12:30/15:30~18:00、土曜9:30~13:30の時間帯からご都合の良い時間を教えてください。

必須

第3候補日時を教えてください。

※平日9:30~12:30/15:30~18:00、土曜9:30~13:30の時間帯からご都合の良い時間を教えてください。

個人情報保護について

ご提供いただいた個人情報は入学関係の資料発送や情報提供のために収集し、その他の活動で利用することはございません。また、予め事前にご本人の同意を得た場合を除き、個人情報を第三者に提供することはございません。本ページではSSLを導入しています。入力した情報は暗号化されてから送受信され、重要な情報を守ります。ご不明な点がございましたら事務局までお問い合わせ下さい。

東都リハビリテーション学院 事務局 TEL(03-3468-4656)