【在校生】新型コロナウイルス感染症・感染疑い・濃厚接触者(含む疑い) 報告フォーム

新型コロナウイルス感染症の感染拡大予防を図るべく、学生からの情報を正確に把握するため、以下に該当する場合はこのフォームにて回答してください。受信後、担任教員を含む本件に関連する教職員に情報共有いたします。
  1. 新型コロナウイルス感染症に感染した場合
  2. 感染者との濃厚接触者と特定された場合
  3. 感染者と濃厚接触の疑いがある場合
  4. 発熱や風邪症状(咳、鼻水、喉の痛み、息苦しさ、強いだるさ等)がある場合
  5. その他
回答を受けて、学校から学生ご本人や保護者様にご連絡させていただきます。
何卒よろしくお願い申し上げます。
必須

必須

必須

必須

お名前

必須

メールアドレス

必須

必須

必須

必須

上記症状の2日前から現在に至るまでにおける、本校在校生や教職員と濃厚接触が想定される方の①お名前、②接触日時、③時間帯、④場所、⑤状況 等、なるべく詳しく教えてください。

必須

必須

必須

記入例)平日10:00~18:00

必須

濃厚接触者(想定されるものを含む)に対して情報提供を行うことに