【在校生】新型コロナウイルス感染症への感染(疑い含む)・濃厚接触者(疑い含む)・体調不良等 報告フォーム

新型コロナウイルス感染症の感染拡大予防を図るべく、学生からの情報を正確に把握するため、以下に該当する場合はこのフォームにて回答してください。受信後、担任教員を含む本件に関連する教職員に情報共有いたします。
  1. 新型コロナウイルス感染症に感染した場合
  2. 感染者との濃厚接触者と特定された場合
  3. 感染者と濃厚接触の疑いがある場合
  4. 発熱や風邪症状(咳、鼻水、喉の痛み、息苦しさ、強いだるさ等)がある場合
  5. その他
回答を受けて、学校から学生ご本人や保護者様にご連絡させていただきます。

在校生から新型コロナウイルス感染症陽性者・濃厚接触者と特定された方・濃厚接触の疑いにおいて連絡があった場合、学校より保護者の皆様にご連絡をさせていただいております。このことは、新型コロナウイルス感染症の感染拡大予防の観点やお子様の早期治癒に向けて、学生個人のみならずご家族の皆様へのご理解ご協力が必要不可欠であると考えております。何卒よろしくお願い申し上げます。
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ここで回答いただいたメールアドレスに「体調管理アプリ」への招待メールを送ります。

数日以内に送信しますが、万が一、待っていても届かない場合はhonda@toutoreha.ac.jpまでご連絡ください。

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現在の体温を小数点第一位まで記入してください。

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現在の症状を教えてください(複数回答可)

上記項目にない症状があれば記入してください。

診察・診断を受けた、検査した医療機関名をお知らせください。

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「症状が現れた日」「陽性確定日」「濃厚接触者と特定された日」の”2日前から現在まで”の本校への登校状況を教えてください。登校していない場合は「例:1/18(月)・1/19(火)ともに登校なし」と明記してください。

回答例(1/20に判明した場合)1/18(月)午前・午後、1/19(火)登校なし 等

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上記症状の2日前から現在に至るまでにおける、本校在校生や教職員と濃厚接触が想定される方の①お名前、②接触日時、③時間帯、④場所、⑤状況 等、なるべく詳しく教えてください。接触がない場合は「接触なし」と明記ください。

例)3年山田くんと、1/18(月)12:40~13:15の35分間、新校舎2Fラウンジで向き合って食事をしました。食べる時以外はマスク着用していました。

保健所による「行動履歴」聴取の際、保健所にお伝えした本校在校生・教職員のお名前を教えてください。

※この場合、保健所にお伝えした本校関係者に連絡が入る可能性がありますので、該当者にお伝えする場合があります。

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現在、同居している方をお知らせください。(複数回答可)

自分の状態についてや不安なことなど、伝えておきたいことをお知らせください。

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記入例)平日10:00~18:00

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濃厚接触者(想定されるものを含む)に対して情報提供を行うことに

※「同意します」に回答頂いた場合、例えば必要に応じて、上記項目「濃厚接触の可能性がある本校関係者」で回答した方にあなたの状況をお伝えさせていただきます。(出来るだけ早期発見・早期対応にご協力お願いします)